Псориаз протокол ведения больных

Аутоиммунные заболевания: псориаз

Псориаз протокол ведения больных

Псориаз представляет собой аутоиммунное заболевание, при котором на коже появляются воспаленные зудящие красные пятна, приподнятые над поверхностью здоровой кожи – псориатические бляшки.

Псориаз также может быть причиной воспалительного поражения суставов, так называемой псориатической артропатии или псориатического артрита, по статистике это 10 – 15 % больных с псориазом страдают и от этого заболевания. Различают не менее 10 видов этого заболевания.

Псориаз не зависит от пола и возраста, но чаще проявляется в достаточно рано в 13-25 лет у примерно 4% населения планеты.Причина псориаза кроется в сбое иммунной системы: иммунные клетки, призванные оберегать организм от злокачественных изменений и бактериально-вирусного поражения, проникают в верхние дермальные слои и продуцируют вещества, запускающие воспалительный процесс.

Результатом такой деятельности становится пролиферация – ускоренное деление кожных клеток. В норме эпидермис обновляется в среднем каждые 30 дней. При псориазе клетки делятся, созревают и погибают всего за 5 дней. Именно поэтому проявляются зуд и шелушение, приводящие к расчесам, ранам и даже нагноению.

Причинами, запускающими аутоиммунитет могут быть стресс, болезни инфекционного характера, неправильное питание, употребление алкоголя, проживание в холодном климате, снижение иммунитета, стрептококковые инфекции кожи, травматизация кожи, прием β-блокаторов, аминохинолиновых препаратов, интерферона и его производных, системных глюкокортикоидов, генетическая предрасположенность..

Современная медицина считает, что полностью излечить псориаз нельзя. Основная терапия представляет собой лечение препаратами местного действия, которые смягчают кожу, уменьшают зуд и замедляют деление клеток.

Современный подход

Однако в последние годы проведено множество исследований, посвященных лечению этого заболевания и отмечено, что у людей, страдающих псориазом часто присутствует недостаток витамина Д в крови, а добавки витамина D3, и соответственно повышение концентрации кальцидиола в сыворотке крови, могут существенно улучшить состояние больного. Ученые многих стран – Японии (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29074837), Ирландии (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28674914), Италии (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28176237), Германии (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28054069) и многих других стран признали, что активный витамин D оказывает иммуномодулирующий эффект и сильное влияние на клеточную дифференциацию и пролиферацию в коже.

Мнение профессора Коимбра

Профессор Коимбра связывает аутоиммунитет у больных псориазом с дефицитом витамина D и резистентностью к нему. А применение высоких доз витамина D3 могут, компенсировать унаследованную устойчивость к его биологическим эффектам.

 Профессор Коимбра и его ближайший соратник доктор Данило Финамор на базе Федерального университета Сан-Паулу (Бразилия) провели исследование (https://www.ncbi.nlm.nih.

gov/pubmed/?term=vitamin+d+35000+IU+psoriasis) целью которого была оценка эффективности и безопасности длительного применения высоких доз витамина D3 у пациентов с псориазом и витилиго. Девять пациентов, страдающих от псориаза и 16 – от витилиго получали витамин D3 в дозе 35 000 МЕ один раз в день в течение шести месяцев.

При этом они находились на диете с низким содержанием кальция (исключили молочные продукты и продукты, искусственно обогащенные кальцием, например оливковое, рисовое или соевое молоко), также ими соблюдался режим гидратации с употреблением не менее 2,5 литров жидкости в день.

 Состояние пациентов с псориазом оценивалось при помощи индекса PASI (ряд показателей, используемых оценки тяжести псориаза) до начала лечения и после его окончания. Для оценки клинического ответа пациентов с витилиго использовалась своя шкала. Все пациенты в начале исследования имели низкий уровень витамина D в крови (≤ 30 нг/мл) .

 После лечения уровни 25 (OH) D3 значительно выросли (с 14,9 ± 7,4 до 106,3 ± 31,9 нг/мл у пациентов с псориазом и с 18,4 ± 8,9 до 132,5 ± 37,0 нг/мл у пациентов с витилиго ), а уровни ПТГ значительно снизились (с 57,8 ± 16,7 до 28,9 ± 8,2 пг/мл у пациентов с псориазом и от 55,3 ± 25,0 до 25,4 ± 10,7 пг/мл у пациентов с витилиго) По окончании лечения, показатель PASI значительно улучшился у всех девяти пациентов с псориазом. Четырнадцать из 16 пациентов с витилиго имели репродукцию на 25-75%.  мочевины, креатинина и кальция (общего и ионизированного) в крови пациентов не изменялись, а экскреция кальция в моче увеличивалась в пределах нормального диапазона. Таким образом данное исследование продемонстрировало, что высокодозная терапия витамином D3 является эффективной и безопасной для пациентов с витилиго и псориазом.

Примеры лечения

Терапия высокими дозами витамина Д помогла уже многим больным с псориазом добиться стойкой ремиссии. Этими фотографиями поделился доктор-специалист протокола Коимбра из Италии Массимо Винценти. На фото пациенты до начала лечения и через три месяца лечения по протоколу Коимбра.

Результаты лечения псориаз Результаты лечения псориаз-2

А это фото женщины из Германии, которая лечится от рассеянного склероза и псориаза. Она начала лечение по протоколу 10 месяцев назад.

Нижнее фото справа – с первого дня лечения, верхнее правое – через 5 дней после лечения, а снимок слева был сделан всего через 9 дней после начала приема высоких доз витамина D.

Ее симптомы РС также ослабевают.

Результаты лечения псориаз-3

  • Нейрогенез — это многоступенчатый процесс образования новых нервных клеток в уже зрелой центральной нервной системе. На…
  •   Д-р мед. Кай Райхерт изучал медицину в Университете Людвига-Максимиллиана (LMU) в Мюнхене и в…
  • Солнце – источник тепла и света, без которого было бы невозможно возникновение и существование жизни на…

Источник: https://protocolcoimbra.ru/autoimmunnyie-zabolevaniya-psoriaz/

L40 Псориаз

Псориаз протокол ведения больных

  • Утвержденоприказом Министерства здравоохранения исоциального развития Российской Федерации

    от 30 мая 2006 г. №433

    СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ПСОРИАЗОМ

    1. Модель пациентаКатегория возрастная: взрослыеНозологическая форма: ПсориазКод по МКБ-10: L 40Фаза: любаяСтадия: среднетяжелая, тяжелаяОсложнение: вне зависимости от осложнений

    Условие оказания: стационарная помощь

    1.1. ДИАГНОСТИКА

    КодНаименованиеЧастота предоставленияСреднее количество
    А01.01.001Сбор анамнеза и жалоб в дерматологии11
    А01.01.002Визуальное исследование в дерматологии11
    А01.01.003Пальпация в дерматологии11
    А01.01.005Определение дермографизма11
    А01.31.012Аускультация общетерапевтическая11
    А01.31.016Перкуссия общетерапевтическая11
    А02.09.001Измерение частоты дыхания11
    А02.12.001Исследование пульса11
    А02.12.002Измерение АД на периферических артериях11
    А02.31.001Термометрия общая11
    А11.12.009Взятие крови из периферической вены11
    А09.05.009Исследование уровня С-реактивного белка в крови0,61
    А12.06.019Исследование «ревматоидных факторов»0,61
    А04.04.001Ультразвуковое исследование суставов0,61
    А11.01.001Биопсия кожи0,71
    А08.01.001Морфологическое (гистологическое) исследование препарата кожи0,71
    А26.06.082Определение антител к Treponema pallidum0,71
    А26.06.048Определение антител класса М,G (IgM,IgG) к human immunodeficiency virus HIV 10,71
    А26.06.049Определение антител класса М,G (IgM,IgG) к human immunodeficiency virus HIV 20,71
    А26.06.036Определение антигена НВsAg Hepatitis B virus0,71
    А26.06.041Определение антител класса М,G (IgM,IgG) к Нepatitis С virus0,71
    А06.03.038Рентгенография кисти руки0,61
    А06.03.052Рентгенография стопы0,61
    А06.04.001Рентгенография височно-нижнечелюстного сустава0,11
    А06.03.030Рентгенография всего таза0,31
    А06.04.004Рентгенография локтевого сустава0,11
    А06.04.015Рентгенография плечевого сустава0,21
    А06.04.016Рентгенография бедренного сустава0,21
    А06.04.006Рентгенография коленного сустава0,31
    А06.04.017Рентгенография голеностопного сустава0,31

    1.2. ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 35 ДНЕЙ

    КодНаименованиеЧастота предоставленияСреднее количество
    А01.01.001Сбор анамнеза и жалоб в дерматологии142
    А01.01.002Визуальное исследование в дерматологии142
    А01.01.003Пальпация в дерматологии142
    А11.01.008Соскоб кожи11
    А01.31.012Аускультация общетерапевтическая12
    А01.31.016Перкуссия общетерапевтическая12
    А02.01.001Измерение массы тела12
    А02.09.001Измерение частоты дыхания140
    А01.01.005Определение дермографизма11
    А02.12.001Исследование пульса138
    А02.12.002Измерение АД на периферических артериях170
    А02.31.001Термометрия общая170
    А11.05.001Взятие крови из пальца14
    А11.12.009Взятие крови из периферической вены14
    А09.05.003Исследование уровня общего гемоглобина в крови14
    А08.05.004Исследование уровня лейкоцитов в крови14
    А12.05.001Исследование оседания эритроцитов14
    А08.05.003Исследование уровня эритроцитов в крови14
    А08.05.005Исследование уровня тромбоцитов в крови14
    А08.05.006Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)14
    А09.05.021Исследование уровня общего билирубина в крови14
    А09.05.022Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови14
    А09.05.017Исследование мочевины в крови14
    А09.05.020Исследование уровня креатинина в крови14
    А09.05.041Исследование уровня АСТ в крови14
    А09.05.042Исследование уровня АЛТ в крови14
    А09.05.046Исследование уровня ЩФ в крови14
    А09.05.023Исследование уровня глюкозы в крови14
    А09.05.026Исследование уровня холестерина в крови14
    А09.05.025Исследование уровня триглицеридов в крови14
    А09.05.010Исследование уровня общего белка в крови14
    А09.05.011Исследование уровня альбумина в крови14
    А09.28.001Микроскопическое исследование осадка мочи14
    А09.28.003Определение белка в моче14
    А09.28.017Определение концентрации водородных ионов мочи (рН мочи)14
    А09.28.023Определение удельного веса (относительной плотности) мочи14
    А09.05.009Исследование уровня С-реактивного белка в крови0,62
    А12.06.019Исследование «ревматоидных факторов»0,62
    А26.01.001Бактериологическое исследование гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы0,51
    А02.01.006Люминесцентная диагностика (осмотр под лампой Вуда)0,21
    А26.01.025Микологическое исследование соскобов с кожи и ногтевых пластин на дерматофиты (Dermatophyton)0,51
    А04.01.002Ультразвуковое исследование кожи11
    А26.31.004Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и другим препаратам0,51
    А04.14.001Ультразвуковое исследование печени0,21
    А04.14.002Ультразвуковое исследование желчного пузыря0,21
    А04.15.001Ультразвуковое исследование поджелудочной железы0,21
    А04.06.001Ультразвуковое исследование селезенки0,21
    А04.28.001Ультразвуковое исследование почек0,21
    А04.04.001Ультразвуковое исследование суставов0,61
    А06.03.038Рентгенография кисти руки0,61
    А06.03.052Рентгенография стопы0,61
    А06.04.001Рентгенография височно-нижнечелюстного сустава0,11
    А06.03.030Рентгенография всего таза0,31
    А06.04.004Рентгенография локтевого сустава0,11
    А06.04.015Рентгенография плечевого сустава0,21
    А06.04.016Рентгенография бедренного сустава0,21
    А06.04.006Рентгенография коленного сустава0,31
    А06.04.017Рентгенография голеностопного сустава0,31
    А12.10.001Электрокардиография11
    А05.10.001Регистрация электрокардиограммы11
    А05.10.007Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных11
    А12.01.005Определение фоточувствительности кожи0,81
    А22.01.006.004Ультрафиолетовое облучение кожи. Фотохимиотерапия с внутренним применением фотосенсибилизаторов (ПУВА)0,4520
    А22.01.006.005Ультрафиолетовое облучение кожи. Фотохимиотерапия с наружным применением фотосенсибилизаторов0,4520
    А22.01.006.002Ультрафиолетовое облучение кожи. Узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия0,1520
    А22.01.006.006Ультрафиолетовое облучение кожи. Общие ПУВА-ванны0,220
    А22.01.006.007Ультрафиолетовое облучение кожи. Локальные ПУВА-ванны0,220
    А18.05.001Плазмаферез0,28
    А24.01.003Применение пузыря со льдом11
    А14.31.011Пособие при парентеральном введении лекарственных средств135
    А 15.01.001Перевязки при нарушениях целостности кожных покровов11
    А14.01.016Втирание растворов в волосистую часть головы124

    Источник: https://www.rlsnet.ru/mkb_index_id_4999.htm

    Псориаз. Клинические рекомендации

    Псориаз протокол ведения больных

    Псориаз, метотрексат, ароматические ретиноиды, циклоспорин, фототерапия, генно-инженерные биологические препараты

    Список сокращений

    АД – артериальное давление

    АЧН – абсолютное число нейтрофилов

    АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

    БПВП – базисные противовоспалительные средства

    ГКС – глюкокортикостероиды

    ГТТ – гаммаглутамилтрансфераза

    ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

    ИЛ – интерлейкин

    ИФН – интерферон

    КФК – креатинфосфокиназа

    ЛДГ – лактатдегидрогеназа

    ЛПНП – липопротеиды низкой плотности

    МФД – минимальная фототоксическая доза

    МЭД – минимальная эритемная доза

    НЛР – нежелательная лекарственная реакция

    НЯ – нежелательные явления

    ПУВА-терапия – фотохимиотерапия

    СОЭ – скорость оседания эритроцитов

    УФБ – ультрафиолетовое излучение В спектра

    ФДЭ – фосфодиэстераза

    ФНО – фактор некроза опухоли

    цАМФ – циклический аденозинмонофосфат

    ЦНС – центральная нервная система

    Термины и определения

    Псориаз – хроническое воспалительное заболевание кожи мультифакториальной природы с доминирующим значением в развитии генетических факторов, характеризующееся ускоренной пролиферацией эпидермоцитов и нарушением их дифференцировки, дисбалансом между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами, с возможным поражением опорно-двигательного аппарата.

    1.1 Определение

    Псориаз – хроническое воспалительное заболевание кожи мультифакториальной природы с доминирующим значением в развитии генетических факторов, характеризующееся ускоренной пролиферацией эпидермоцитов и нарушением их дифференцировки, дисбалансом между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами, с возможным поражением опорно-двигательного аппарата.

    Псориаз в прогрессирующей стадии характеризуется ростом элементов по периферии, слиянием папул в бляшки, появлением свежих элементов на месте травм (феномен Кебнера). Эффлоресценции ярко-розового цвета, покрыты серебристо-белыми чешуйками, по периферии – венчик эритемы («роста»), свободный от шелушения. Псориатические феномены положительные.

    Псориаз в стационарной стадии отличается отсутствием свежих элементов сыпи, бляшки имеют застойно-красный цвет, умеренно инфильтрированы и слабо шелушатся, чешуйки покрывают высыпания полностью. Псориатическая триада сомнительная. Зуд практически не беспокоит.

    Псориаз в стадии регресса  характеризуется отсутствием шелушения, значительным уменьшением инфильтрации, разрешением бляшек в центре, формированием по периферии псевдоатрофического ободка Воронова. Субъективных ощущений нет.

    1.2 Этиология и патогенез

    В развитии псориаза значение имеют наследственная предрасположенность, нарушения функции иммунной, эндокринной, нервной систем, неблагоприятное воздействие факторов внешней среды и др.

    Описан ряд генов (PSORS), наличие которых предрасполагает к развитию заболевания. В частности, у больных псориазом чаще выявляют антигены HLACw6 и HLADR7.

    К числу провоцирующих факторов относят психоэмоциональное перенапряжение, хронические инфекции (чаще стрептококковые), злоупотребление алкоголем, прием лекарственных средств (соли лития, бета-адреноблокаторы, хлорохин/гидроксихлорохин, пероральные контрацептивы, интерферон и его индукторы и др.).

    При псориазе иммунопатофизиологический процесс запускается через презентацию антигена дендритными антигенпродуцирующими клетками и последующую стимуляцию выброса Т-клетками IL12 и IL23, в результате чего происходит пролиферация и дифференцировка T-лимфоцитов на Th-1 и Th-17.

    Данные субпопуляции Т-лимфоцитов экспрессируют гены, ответственные за синтез и последующий выброс в ткани большого числа разнообразных медиаторов воспаления. В частности, Th-1 преимущественно стимулирует иммунные реакции путем избыточного выброса IL-2, IFN-?, TNF-а.

    В свою очередь, Th-17 отвечает в организме как за защиту от разнообразных патогенных агентов (данное действие реализуется через выработку IL21 и IL22), так и за тканевое воспаление (cоответственно – через IL17A). В результате стимуляции процессов тканевого воспаления происходит IL17A-индуцированная активация и гиперпролиферация кератиноцитов.

    Последние, действуя по принципу обратной связи, сами способствуют дальнейшему образованию в коже провоспалительных цитокинов и хемокинов, что приводит к акантозу и дисдифференцировке кератиноцитов эпидермиса.

    1.3 Эпидемиология

    Псориаз относится к числу наиболее распространенных заболеваний кожи и встречается у 1–2% населения развитых стран.

    Псориаз нередко сочетается с системными заболеваниями, включая метаболический синдром, сахарный диабет II типа, ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертензию, патологию гепатобилиарной системы.

    1.4 Кодирование по МКБ 10

    L40.0 – Псориаз обыкновенный (вульгарный, бляшечный)

    L40.1 – Генерализованный пустулезный псориаз

    L40.2 – Акродерматит стойкий Аллопо

    Генерализованный пустулезный псориаз Цумбуша

    L40.3 – Пустулез ладонный и подошвенный

    L40.4 – Псориаз каплевидный

    L40.5+ Псориаз артропатический (M07.0-M07.3*, M09.0*)

    L40.8 – Другой псориаз

    Сгибательный инверсный псориаз

    Себорейный псориаз

    Экссудативный псориаз

    Псориатическая эритродермия

    1.5 Классификация

    В настоящее время принято выделять несклько клинических форм псориаза – обыкновенный (вульгарный, бляшечный), себорейный, каплевидный, пустулезный (генерализованный Цумбуша; Акродерматит стойкий гнойный Аллопо; ладоней и подошв Барбера), инверсный, псориатическая эритродермия, псориаз артропатический.

    1.6 Клиническая картина

    Больные жалуются на высыпания, чувство стягивания кожи. Больных псориазом обыкновенным может беспокоить зуд различной степени интенсивности. Зудом, нередко мучительным, сопровождаются экссудативный и себорейный псориаз.

    Псориаз обыкновенный (вульгарный, бляшечный) характеризуется появлением на коже папулезных элементов розово-красного цвета с четкими границами, склонных к слиянию и образованию бляшек различных очертаний и величины, покрытых серебристо-белыми чешуйками. Бляшки располагаются преимущественно на волосистой части головы, разгибательной поверхности локтевых, коленных суставов, в области поясницы, крестца, однако могут локализоваться на любых других участках кожного покрова.

    У больных с ожирением, сахарным диабетом, дисфункцией щитовидной железы отмечается повышенная экссудация в очагах поражения, при этом появляются серовато-желтые чешуе-корки, плотно прилегающие к поверхности бляшек, из-за чего псориатическая триада выявляется с трудом (экссудативный псориаз).

    При локализации высыпаний только на себорейных участках кожи (волосистая часть головы, носогубные и заушные складки, грудь и межлопаточная область) диагностируется себорейный псориаз.

    При себорейном псориазе чешуйки обычно имеют желтоватый оттенок, при этом на голове шелушение может быть очень выраженным, а высыпания могут переходить с волосистой части головы на кожу лба, образуя так называемую «псориатическую корону».

    Каплевидный псориаз является острой формой заболевания, характеризуется появлением на коже многочисленных каплевидных папул ярко-красного цвета с небольшим шелушением и инфильтрацией. Часто возникает в детском или подростковом возрасте и развивается после перенесенных инфекционных заболеваний стрептококковой этиологии. Каплевидный псориаз может трансформироваться в вульгарный псориаз.

    Псориатические высыпания характеризуются наличием псориатической триады, которая представляет собой последовательно возникающие при поскабливании папулезных высыпаний феномены: стеаринового пятна (при легком поскабливании папулы наблюдается усиление шелушения, придающего поверхности папул сходство с растертой каплей стеарина); терминальной пленки (появление после полного удаления чешуек влажной, тонкой, блестящей, просвечивающей поверхности элементов); точечного кровотечения (появление после осторожного соскабливания терминальной пленки точечных, не сливающихся между собой капелек крови).

    При прогрессировании псориаза верифицируется феномен Кебнера или изоморфная реакция – появление новых эффлоресценций в местах травматизации кожи, например, трения или давления.

    Возникновению пустулезного псориаза способствуют инфекции, стрессовые ситуации, гормональные нарушения, в том числе вызванные пероральными контрацептивами, быстрая отмена кортикостероидов или других иммуносупрессивных препаратов, нерациональная наружная терапия.

    Пустулезный псориаз проявляется в виде генерализованных или ограниченных высыпаний, чаще располагающихся в области ладоней и подошв, представленных поверхностными  пустулезными элементами.

    Генерализованный псориаз Цумбуша характеризуется приступообразным появлением на фоне яркой эритемы мелких поверхностных стерильных пустул, сопровождающихся жжением и болезненностью, расположенных как в зоне типичных псориатических бляшек, так и на ранее неизмененной коже.

    Эритематозные очаги с пустулизацией быстро увеличиваются в размерах, сливаются, захватывая обширные участки кожного покрова, так что псориатические бляшки перестают быть различимыми. Слившиеся пустулы отслаивают эпидермис, образуя «гнойные озера».

    Генерализованный псориаз Цумбуша протекает тяжело, с лихорадкой и недомоганием, больные жалуются на чувство жжения, покалывания в очагах поражения. Часто отмечаются дистрофические изменения ногтей, поражение суставов, иногда почек. В крови определяются лейкоцитоз, повышенная СОЭ.

    После прекращения появления пустул состояние больных улучшается, температура снижается, однако новый приступ развивается, как правило, внезапно.

    Акродерматит стойкий гнойный Аллопо проявляется эритематозно-сквамозными и везикуло-пустулезными высыпаниями на дистальных фалангах пальцев. На пораженных участках пальцев отмечаются яркая эритема, отек, множественные пустулы, сливающиеся в «гнойные озера». Дистальные фаланги утолщены, ногтевые пластинки дистрофически изменены.

    Пустулезный псориаз ладоней и подошв Барбера встречается чаще, чем генерализованный псориаз Цумбуша. Высыпания располагаются преимущественно в области тенара и гипотенара, а также свода стоп.

    Характерна резкая очерченность эритематозно-сквамозных бляшек, на фоне которых имеются множественные пустулезные высыпания.

    Пустулы могут образовываться как в области бляшек, так и на других участках кожного покрова.

    Псориатическая эритродермия чаще возникает в результате обострения уже существующего вульгарного псориаза под влиянием раздражающих факторов или нерационального лечения (прием ванн в прогрессирующей стадии, избыточная инсоляция или передозировка ультрафиолетовых лучей, использование высоких концентраций разрешающих мазей при обострении).

    Также эритродермия может развиться первично у здорового человека при слиянии высыпаний быстро прогрессирующего псориаза. Процесс распространяется на все кожные покровы, занимая более 90% кожных покровов.

    Кожа становится ярко красной, отечной, инфильтрированной, местами лихенифицированной, горячей на ощупь, покрывается большим количеством крупных и мелких сухих белых чешуек, легко отпадающих при снятии одежды. Больных беспокоит зуд, иногда сильный, жжение и чувство стягивания кожи, болезненность.

    Нарушается общее состояние больного: появляется слабость, недомогание, потеря аппетита, температура тела повышается до 38–39°С, увеличиваются лимфатические узлы (в первую очередь паховые и бедренные), снижается потоотделение. При длительном существовании подобного состояния могут выпадать волосы и поражаться ногти.

    Инверсный псориаз проявляется типичными для обыкновенного псориаза высыпаниями, его особенностью является преимущественная локализация на сгибательных поверхностях конечностей.

    Псориаз артропатический может развиваться одновременно с псориатическими высыпаниями на коже или предшествовать им. В дальнейшем может наблюдаться синхронность в развитии обострений поражения кожи и суставов.

    Суставной процесс сопровождается покраснением кожи над пораженными суставами, отечностью, болезненностью, ограничением их подвижности, наличием утренней скованности. Могут наблюдаться деформации суставов, анкилозы, энтезиты (воспаление сухожилий в области их прикрепления к костям), дактилиты, спондилит.

    Клинико-анатомический вариант поражения суставов устанавливается по преобладанию того или иного симптомокомплекса в клинической картине заболевания.

    При псориазе очень часто поражаются ногти, при этом наиболее распространенными являются изменения поверхности ногтя в виде точечных углублений, напоминающих поверхность наперстка (симптом «наперстка»).

    Довольно часто под ногтевой пластинкой вблизи околоногтевых валиков или лунки можно увидеть небольшие, несколько миллиметров в диаметре, красноватые и желтовато-буроватые пятна (симптом «масляного пятна»).

    Иногда встречается подногтевой гиперкератоз с развитием онихогрифоза.

    2.1 Жалобы и анамнез

    Субъективные клинические проявления псориаза описаны в разделе «Клиническая картина».

    2.2 Физикальное обследование

    Объективные клинические проявления псориаза, выявляемые при физикальном обследовании, описаны в разделе «Клиническая картина».

    2.3 Лабораторная диагностика

    • Рекомендуется при необходимости проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями кожи гистологическое исследование биоптата кожи из очага поражения.

    Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

    Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/psoriaz_14212/

    Современные методы лечения псориаза

    Псориаз протокол ведения больных

    Современные методы лечения псориаза Стандарты лечения псориаза

    Протоколы лечения псориаза

    Псориаз обыкновенный

    Профиль: терапевтический, специальность – дерматовенеролог.

    Этап лечения: поликлинический (амбулаторный).
    Цель этапа: регресс кожных высыпаний (значительное уменьшение инфильтрации, шелушения).Длительность лечения: 35 дней.

    Коды МКБ:

    L40 Псориаз обыкновенный L40.3 Пустулез ладонно-подошвенный L40.4 Псориаз каплевидный L40.9 Псориаз неуточненный.

    Определение: Псориаз — это хронический рецидивирующий генотипический дерматоз мультифакториальной природы, с преимущественной локализацией эпидермальных папул, симметрично расположенных на разгибательных поверхностях конечностей, в области волосистой части головы, с возможным поражением ногтевых пластинок, суставов.

    Классификация:

    1. Псориаз обыкновенный (вульгарный)2. Псориаз экссудативный3. Псориаз себорейный4. Псориаз рупиоидный5. Псориаз экзематоидный6. Псориаз бородавчатый7. Псориаз фолликулярный8. Псориаз ладоней и подошв9. Псориаз ногтей10. Псориаз пустулезный11. Псориаз артропатический12. Эритродермия псориатическая.По течению (стадии): прогрессирующая, стационарная, регрессирующая.

    Факторы риска: Отягощенный семейный анамнез, травма (физическая, химическая), эндокринные расстройства (беременность, менопауза), психогенные факторы (психоэмоциональный стресс), метаболические нарушения, инфекция (напр.: гемолитический стрептококк в миндалинах), применение некоторых лекарственных средств (напр.: бета- андреноблокаторы, антималярийные средства), злоупотребление алкоголем.

    Критерии диагностики:

    1. Папулы розовато-красного цвета, покрыты рыхлыми серебристо-белыми чешуйками, имеющие склонность к периферическому росту и слиянию в бляшки различных размеров и очертаний. Бляшки могут быть изолированными, небольшими или крупными, занимающими обширные участки кожных покровов.2. Преимущественная локализация – разгибательные поверхности верхних и нижних конечностей (особенно локти и колени), волосистая часть головы, область поясницы.3. Псориатическая триада:- феномен «стеаринового пятна»: характеризующийся усилением шелушения при поскабливании, что придает поверхности папул сходство с каплей стеарина;- феномен «терминальной пленки»: после полного удаления чешуек дальнейшим поскабливанием отслаивается тончайшая нежная просвечивающая пленка, покрывающая весь элемент;- феномен «кровяной росы» (феномен Ауспитца): при дальнейшем поскабливании, после отторжения «терминальной пленки» на обнажившейся влажной поверхности возникает точечное (капельное) кровотечение.4. Симптом «наперстка» – точечные углубления на поверхности ногтевых пластинок. Также могут отмечаться разрыхление ногтей, ломкость краев, изменение окраски, поперечные и продольные борозды, деформации, утолщение, подногтевой гиперкератоз.

    Перечень основных диагностических мероприятий:

    1. Микрореакция2. Общий анализ крови (6 параметров)3. Общий анализ мочи4. Кал на яйца глистПеречень дополнительных диагностических мероприятий:1. Определение АЛТ2. Определение АЛТ3. Определение билирубина4. Определение сахара крови5. УЗИ органов брюшной полости.

    Тактика лечения:

    1. Десенсибилизирующая терапия (30% натрия тиосульфат 10,0 внутривенно ежедневно – курсовая доза 10-15 инъекций; 10% кальция глюконат 10,0 внутривенно ежедневно – курсовая доза 10-15 инъекций; 10% кальция хлорид 10,0 внутривенно ежедневно – курсовая доза 10-15 инъекций) – по показаниям.2. Антигистаминная терапия (при выраженном зуде): хлоропирамин 25 мг, цетирезин 10 мг, кетотифен 1 мг.3. Глюкокортикоиды местного применения: бетаметазон 0,1% мазь,метилпреднизолон 0,1 % мазь, триамцинолона ацетонид 0,1 % мазь, гидрокортизон 1 % мазь. На область лица и кожных складок следует наносить только слабые глюкокортикостероиды (класс II). Для лечения кожных поражений другой локализации достаточно эффективными средствами считают только сильные и очень сильные глюкокортикостероиды местного применения (классы III-IV). При прогрессирующем псориазе не следует назначать местные или системные глюкокортикостероиды, так как это может вызвать ухудшения заболевания вплоть до развития эритродермической или пустулезной форм, плохо поддающихся лекарственной терапии.4. Салициловая кислота (мазь). Обычно используют мази с концентрацией от 0,5 до 5% салициловой кислоты. Она обладает антисептическим, противовоспалительным, кератопластическим и кератолитическим действием, может применяться в комбинации с дегтем и кортикостероидами. Салициловая мазь размягчает шелушащиеся слои псориатических элементов, а также усиливает действие местных стероидов путем усиления их всасывания, поэтому часто используется в комбинации с ними. Сама салициловая кислота легко проникает в кожу, ее не применяют на обширных поверхностях и в концентрации больше 2%, а у детей даже 2-процентную мазь накладывают только на ограниченных участках кожи. Непереносимость встречается редко, однако салициловая кислота может вызывать в качестве побочного эффекта усиление воспаления кожи.5. Нефть нафталанская. Смесь углеводородов и смол, содержит серу, фенол, магний    и много других веществ. Препараты нафталанской нефти обладаютпротивовоспалительными, рассасывающими, противозудными, антисептическими, отшелушивающими и репарационными свойствами. Для лечения псориаза применяются 5-10% нафталановые мази и пасты. Часто нафталановая нефть используется в комбинации с серой, ихтиолом, борной кислотой, цинковой пастой.6. 5% серно-дегтярная мазь, обладающая рассасывающим свойством.7. Пиритионат цинка. Активное вещество, выпускаемое в виде аэрозолей, кремов    ишампуней. Обладает антипролиферативным действием — подавляет патологический рост клеток эпидермиса, находящихся в состоянии гиперпролиферации. Последнее свойствоопределяет эффективность препарата при псориазе. Препарат снимает воспаление, уменьшает инфильтрацию и шелушение псориатических элементов. Лечение проводят в среднем в течение месяца. Для терапии больных с поражениями волосистой части головы используют аэрозоль и шампунь (применяют 3 раза в неделю), при поражениях кожи — аэрозоль и крем (наносят 2 раза в сутки). Препарат хорошо переносится, разрешен для применения с 3- летнего возраста.8. Кальципотриол, аналог витамина D3, зарегистрирован в качестве лекарственного средства в виде мази, крема и раствора для втирания в волосистую часть кожи головы. Кальципотриол вызывает торможение пролиферации кератиноцитов, ускоряет их морфологическую дифференциацию, воздействует на факторы иммунной системы кожи, регулирующие пролиферацию клеток, обладает противовоспалительными свойствами. Не рекомендуют наносить на лицо и гениталии. Максимально еженедельно можно применять 100 гр. мази, крема или раствора.9. Ретинола ацетат (114 мг, драже) по 1 драже через 12 часов в течение 1 месяца.10. В случае упорного течения артропатического, пустулезного псориаза, при отсутствии эффекта от проводимой терапии назначается метотрексат – антагонист фолиевой кислоты, подавляющий клеточный митоз. Назначается в таблетках: 5 мг через 8 часов (15 мг в сутки) – 1 раз в неделю, 2-3 курса; инъекционно 25-50 мг 1 раз в неделю-3-4 инъекций на курс лечения, с учетом противопоказаний.11. При выраженной форме псориаза в качестве лечения используют фототерапию. Значительное место в лечении псориаза принадлежит длинноволновым УФ-лучам в комбинации с фотосенсибилизаторами (в стационарной стадии).

    Перечень основных медикаментов:

    1. 30% натрия тиосульфат, амп2. 10% кальция глюконат, амп3. 10% кальция хлорид, амп4. Хлоропирамин 25 мг, табл5. Цетирезин 10 мг, табл6. Кетотифен 1 мг, табл7. Бетаметазон 0,1 % мазь8. Метилпреднизолон 0,1 % мазь9. Триамцинолона ацетонид 0,1 % мазь10. Гидрокортизон 1 % мазь.11. Салициловая кислота 2% мазь12. Ретинол 114 мг, драже13. Активированный уголь 0,25 г, табл.

    Перечень дополнительных медикаментов:

    1. 5% серно-дегтярная мазь2. 5-10% нафталановые мази и пасты3. Пиритионат цинка в виде аэрозоли, крема, шампуни4. Кальципотриол (мазь, крем, раствор)5. Метотрексат, таб по 2,5 мг; фл. по 0,005; 0,05 и 0,1 г.6. Преднизолон 5 мг амп, табл.7. Дексаметазон 4 мг амп.

    Критерии перевода на следующий этап:

    При эффективности лечения: диспансерное наблюдение 1 раз в 3 месяца.Критерии перевода в стационар: медленная динамика и отсутствие регресса кожных высыпаний, отсутствие эффекта проводимой терапии.

    Источник: https://ruslekar.com/publ/standarty_lechenija_bolnykh_v_poliklinike/sovremennye_metody_lechenija_psoriaza/4-1-0-99

  • ПсориазуНет
    Добавить комментарий